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【行政判例】診療報酬支払事務の委託 (昭和48年12月20日最高裁)

診療報酬支払事務の委託

(昭和48年12月20日最高裁)

事件番号  昭和43(オ)1311

 

この裁判では、

診療報酬支払事務の委託について

裁判所が見解を示しました。

 

最高裁判所の見解

健康保険法43条ノ9第5項、国民健康保険法45条5項は、

保険者は診療担当者による診療報酬の請求に対する審査および

支払に関する事務を被上告人社会保険診療報酬支払基金

(以下被上告基金という。)に

委託することができる旨を規定するにとどまるが、

社会保険診療報酬支払基金法(以下基金法という。)によれば、

被上告基金は、各種の健康保険について、

診療担当者から提出された診療報酬請求書の審査を行なうとともに、

政府その他の保険者が診療担当者に支払うべき診療報酬の

迅速適正な支払をすることを目的とする法人であり(1条、2条)、

一方において、各保険者から

毎月相当額の金額の委託を受けるとともに、

他方において、診療報酬請求書を審査したうえ、

診療担当者に対して診療報酬を

支払うことを主要業務とし(13条1、2項)、

所管大臣から諸種の監督を受ける(20条以下)反面、

法定の場合には診療報酬の支払を

一時差し止める権限を有する(14条の4)ものである。

 

これらの規定によれば、被上告基金が保険者等から

診療報酬の支払委託を受ける関係(基金法13条3項参照)は

公法上の契約関係であり、かつ、被上告基金が

右委託を受けたときは、診療担当者に対し、

その請求にかかる診療報酬につき、自ら審査したところに従い、

自己の名において支払をする法律上の義務を負うもの

と解するのが相当である。

 

被上告連合会は、国民健康保険法83条、84条に基づき

国民健康保険の保険者を会員として設立された法人であり、かつ、

同法87条に基づいて審査委員会を置き、

同法45条5項により保険者の委託を受けて

療養給付に関する給付の請求に対する審査および支払を行なう

権限を有するものと解せられるところ、

同法上の保険者となる国民健康保険組合及び被上告連合会は、

これを公法人と解するのが相当であり、

また同法45条5項に基づき保険者と被上告連合会との間に審査および

支払に関して締結される委託契約は公法上の契約であると解せられる

 

しかも、被上告連合会の有する前記権限は

被上告基金の基金法13条に基づく権限と全く類似するから、

被上告連合会の権限についても同条の規定を類推適用し、

被上告連合会が保険者から審査および支払の委託を受けたときは、

被上告基金と同様に診療機関に対し

直接療養給付等の費用の支払義務を負うものと

解するのが相当である。

 

全文はこちら(裁判所ホームページの本裁判のページ)

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